1852 Ramaer publiceert over dronkenschap en krankzinnigheid
Psychiatrische comorbiditeit en dubbele diagnose
eerste   vorige   homepage   volgende   laatste
Men spreekt van comorbiditeit bij het optreden van twee van elkaar te onderscheiden ziekten of aandoeningen die naast elkaar lopen, of uit elkaar zijn ontstaan, en elkaar over het algemeen ongunstig beïnvloeden. Comorbiditeit is een belangrijk thema bij verslaving. Verslaving gaat samen met somatische aandoeningen, sociale problemen en andere psychische stoornissen. Maar hoe die samenhang tot stand komt en werkt is in veel opzichten nog een onopgelost probleem. En dat geldt ook voor de vraag wat het beste kan worden gedaan in de zin van een werkzame behandeling of preventie.

Een aan comorbiditeit verwante term is dubbele diagnose. Het door elkaar halen van deze termen is vaak een bron van misverstanden. Het probleem is eigenlijk al ontstaan sinds men in de geneeskunde de succesvolle manier waarop Linnaeus planten in allerlei categorieën wist in te delen, en zo enige orde wist te scheppen in het plantenrijk, in de negentiende eeuw ook ging toepassen op ziekten. In de psychiatrie heeft Kraepelin (1856 - 1926) hiertoe een belangrijke aanzet gegeven, en de huidige DSM-5 (het psychiatrisch classificatiesysteem) is daar via een aantal stappen uit voortgekomen.

Het is artsen en psychiaters al heel vroeg opgevallen dat mensen met een psychische stoornis ook meer dan gemiddeld gebruik of misbruik maken van middelen, in het bijzonder alcohol en in later tijden ook drugs. In 1852 bediscussieerde de arts Ramaer (1817 - 1887) het thema ‘dronkenschap en krankzinnigheid’ aan de hand van ervaringen in zijn kliniek in Zutphen. Ramaer vatte alle onmatigheid op als een ziekteverschijnsel. Hij reflecteerde op de vraag of het misbruik van alcohol, of de ‘drinklust’ zoals Ramaer de alcoholverslaving aanduidde, alleen het gevolg of ook een oorzaak van een andere psychische stoornis was. In allerlei varianten is deze thematiek in de negentiende en twintigste eeuw besproken, en ook nu nog is men er niet uit. Het heeft ermee te maken dat er ook in de geneeskunde nog stromingen zijn die afhankelijkheid van middelen niet als een aparte ziekte of stoornis benoemen ook al staat het wel als zodanig opgenomen in de DSM-5.

In het kielzog van de komst van de ‘evidence based medicine’, de beweging om interventies experimenteel zodanig te testen dat op groepsniveau over de werkzaamheid daarvan valide uitspraken kunnen worden gedaan, is er allengs ook gezocht naar de evidentie van de behandeling van mensen met ten minste twee psychische stoornissen. Vragen die daarbij aan de orde kwamen zijn onder andere: moet je twee aandoeningen, zoals depressie en verslaving, parallel of geïntegreerd in een behandelprogramma benaderen, of is het beter de behandelingen achter elkaar te doen? Het belang van deze vraag is in de eerste plaats heel praktisch: medicijnen kunnen op elkaar inwerken en schadelijke effecten teweegbrengen als ze tegelijkertijd gebruikt worden. Zeker als dat gebeurt terwijl de patiënt nog gebruik maakt van alcohol of drugs. In zo'n geval lijkt het verstandiger eerst de verslaving effectief te behandelen en pas bij abstinentie met een vervolgbehandeling te starten gericht op een andere aandoening. Maar dit is lang niet altijd haalbaar en misschien ook niet het meest effectief.

Bij elkaar genomen is het behandelen van mensen met verslaving en een andere psychische stoornis vaak vrij complex en de resultaten stellen vaak teleur. Tot voor kort werden trouwens in de richtlijnen alleen de behandelingsmogelijkheden van één aandoening besproken. Praktisch gezien was dat niet zo sterk, want uit epidemiologisch onderzoek is al lang bekend dat een ‘dubbele diagnose’ bij mensen met een ernstige of langdurende psychische aandoening eerder regel is dan uitzondering. In ieder geval is het percentage van patiënten dat ook rookt – roken is eigenlijk het prototype van een verslaving – extreem hoog ten opzichte van de rest van de bevolking, en wordt roken algemeen gezien als een belangrijke oorzaak van de oversterfte bij psychiatrische patiënten. Intussen is daarom bekend dat roken niet geïsoleerd kan worden bekeken, en al helemaal niet mag worden genegeerd. Het moet een aspect zijn van een integrale psychiatrische behandeling.

Langzamerhand is het besef gegroeid dat comorbiditeit in alle varianten een centrale plaats moet innemen in het denken over psychische gezondheid, en om deze reden zijn er verschillende initiatieven genomen om dit probleem te lijf te gaan. Diverse klinische studies hebben expliciet gezocht naar behandelmogelijkheden voor verslaving plus een andere psychische stoornis zoals ADHD, schizofrenie, depressie, bipolaire stoornis en persoonlijkheidsstoornissen. Inmiddels zijn een aantal instellingen voor verslavingszorg gefuseerd met die voor algemene psychische of psychiatrische zorg (GGZ), maar dit heeft niet meteen geleid tot integratie van behandelafdelingen, en de fusies waren daar vaak ook niet op gericht. Verder zijn er, ook in Nederland, enkele overzichtsstudies en richtlijnen gemaakt voor behandeling van comorbide problemen, en er is een landelijk expertisecentrum dubbele diagnose (LEDD) opgericht dat zorgt voor verspreiding van kennis, opleiding en het stimuleren van experimenten in de praktijk. Dit centrum heeft overigens betrekkelijk los van de verslavingszorg geopereerd.

Toen eind jaren zeventig en begin van de jaren tachtig van de twintigste eeuw diverse ambulante instellingen met elkaar gingen overleggen om in elke regio een Riagg (ambulante instelling voor psychische zorg) te vormen, was de behandeling van comorbide problemen geenszins een gespreksthema. Het ging erom krachtdadiger instellingen te maken. De inhoud was secundair, men was niet op zoek naar een oplossing voor de behandeling van verslaving in combinatie met andere psychische aandoeningen. De Riagg’s gingen weliswaar in het begin van de jaren tachtig van start maar de CAD’s (instellingen voor ambulante verslavingszorg) haakten toch op het laatste moment bij het fusieproces af. De ongemakkelijke situatie, dat instellingen voor ambulante psychiatrie en die voor verslavingszorg naar elkaar cliënten ‘doorverwezen’, omdat ze eerst moesten ontwennen dan wel eerst voor hun psychische stoornis moesten worden behandeld, bleef daardoor nog lang bestaan.

Publicatiedatum: 25-05-2016
Datum laatste wijziging :06-10-2016
Auteur(s): Jaap van der Stel,
Literatuur
Aanvullend materiaal
Links
eerste   vorige   homepage   volgende   laatste