Deze canon is mogelijk gemaakt door de volgende maatschappelijke aandeelhouders:
2004Savanna Professionals tussen bureaucratie en zorgvuldigheid
Op 20 september 2004 sterft Savanna, amper drie jaar oud. Haar lichaam wordt toevallig ontdekt omdat de politie de auto van moeder Sonja de J. en stiefvader Mario B. tegenhoudt op een ‘s avonds voor auto’s verboden weg. Het lijk van Savanna ligt in de kofferbak. Ze is gestorven als gevolg van ondervoeding en langdurige mishandeling door de ouders. Verrassend is dat het openbaar ministerie naast de (stief)ouders ook de gezinsvoogd van Savanna vervolgt en beschuldigt van dood door schuld. De gezinsvoogd zou signalen over mishandeling niet opgepakt hebben en het dossier onvoldoende besproken hebben op teamvergaderingen. Hulpverleners voelen zich vogelvrij en protesteren.
In november 2007 wordt de gezinsvoogd van Savanna door de rechtbank vrijgesproken. De rechtbank is zowel positief als negatief. De voogd zou zich bovenmatig hebben ingezet voor het gezin, maar ook haar eigen informatie te weinig hebben laten sturen door andere hulpverleners. Minister Verdonk van Jeugdbescherming vindt extra budgetten om de werklast van gezinsvoogden te verkleinen.
Savanna is geen alleenstaand geval. Er was immers ook een gezinsdrama in Roermond in 2002, de dood van Pascal Keijzer in 2007, de baby Talysa in Rotterdam eind 2007, het zogenaamde Maasmeisje in 2006 en Ruben en Julian in 2013.
Het Maasmeisje (de 12-jarige Gessica Gomes uit Rotterdam) werd vermoord teruggevonden langs de Maas. In 2007 oordeelt de inspectie voor de gezondheidszorg dat de hulpverleners hier onzorgvuldig hebben gehandeld, signalen niet hebben opgevangen, gerapporteerd of opgevolgd. Ook werd er geen informatie tussen diverse hulpverleners uitgewisseld.
Deze situaties staan symbool voor drie kernproblemen in het sociaal werk en de jeugdzorg:
Het is niet alleen zaak goede hulpverlening te geven, maar ook goed af te stemmen met andere formele en informele hulpgevers. Savanna was bekend bij wel dertig organisaties, maar geen van hen had een totaalbeeld of voelde zich eerst verantwoordelijke om in te grijpen. Samenwerking over organisaties heen bepaalt mee de kwaliteit van hulpverlening, daarom is aandacht voor zorgcoördinatie en ketenzorg belangrijk.
Er is bij zorg om kinderen altijd een afweging tussen het risico van het kind in het gezin laten (met slechte afloop, zoals bij Savanna) en de schade van uithuisplaatsing. In mei 2002 was Savanna al eens vijf maanden uit het gezin gehaald, maar er nadien terug geplaatst. Droevige situaties als Savanna beïnvloeden hulpverlening, er wordt weer iets meer gekeken naar het belang van het kind. Vergelijkbare dilemma's stellen zich bij het al dan niet verlof gunnen aan iemand in TBS. Dergelijk verlof is noodzakelijk als stap terug naar de samenleving, maar houdt ook steeds een risico in voor die samenleving.
Beleid wordt niet alleen gevormd door democratische en rationele besluitvormingsprocessen, maar ook door crisissen. De hoge werkdruk van gezinsvoogden was al herhaaldelijk benoemd, maar pas na de dood van Savanna was er extra budget beschikbaar. Het is nuttig daarbij vast te stellen dat niet alle crisissen eenzelfde effect hebben op beleid, belangengroepen maken soms wel en soms niet gebruik van crisissen. De rol van media is daarin erg belangrijk, zoals ook bleek bij Dennendal, Oude Pekela en Jolanda Venema.
De gevolgen van 'Savanna' en de andere dodelijke slachtoffers zijn groot. Er kroop onzekerheid in de gelederen van de jeugdzorg, professionals begonnen het zekere voor het onzekere te nemen en het aantal ondertoezichtstellingen (OTS'en) en uithuisplaatsingen van kinderen nam de daaropvolgende jaren snel toe. Maar onder controle is het probleem bij lange na niet. Begin 2011 concludeerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid nog eens op basis van 27 voorvallen tussen 2004 en 2007 dat de Jeugdzorg te twijfelachtig is om in te grijpen. Met alle door de leidinggevenden beloofde verbeteringen vandien.
Daarmee doemt wel de vraag op wat de samenleving eigenlijk van de jeugdzorg wil: het uitsluiten van elk risico betekent immers dat jaarlijks vele honderden, zo niet duizenden kinderen misschien ten onrechte uit huis worden geplaatst. Met alle traumatische ervaringen die daar bij horen. Willen we dat? Probeer daar als professional maar eens het juiste evenwicht in te vinden!
Publicatiedatum: 01-09-2008
Datum laatste wijziging :04-03-2016
Auteur(s): Jan Steyaert,